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連携会員 登録申込

■地区防災計画学会 連携会員 登録届

地区防災計画学会会長 殿

地区防災計画学会への登録届を提出いたします。(項目名:黄色必修

申込日 (西暦年/月/日)
氏名
ふりがな
男女       女 
所属先  (役職名を含む)
専門分野 
学歴・学位(卒業校名) 
生年月日 (西暦年月日)
所属先の住所  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:
(半角英数字)

自宅  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:

(半角英数字)
郵便物の送付 所属先 自宅
連絡先メールアドレス メールアドレス:  
(半角英数字) (入会(登録)受付の返信メールは、こちらにいたします)
入会の動機 
(どこで本学会を知りましたか)

※上記項目、氏名から所属先までの情報は原則公開掲載いたします。
※後日、正式入会(登録)通知した際、本エントリーをもって入会(登録)日といたします。
※1か月以上経過しても返信(仮登録メール)が無い場合は、恐れ入りますが、メールでお問合せください。