地区防災計画学会第11回大会　参加受付

申込

　　地区防災計画学会第11回大会参加受付

・エントリー後、受付メールが自動的に返信されます。これをもちまして受付完了です。

2月25日（火）以降に（参加申込多数の場合は、抽選を通過された方にのみ）シンポジウムを視聴できるYouTubeのアドレスを御連絡予定です。

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ふりがな氏名
ふりがな氏名
地区防災計画学会の会員・連携会員	正会員（仮含む）連携会員非会員
住所（基礎資料を購入される場合は必ず自宅か会社かお示しください）	自宅会社郵便番号：（半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」）住所：メールアドレス：（半角英数字）
所属	（役職名を含む）
専門分野
連絡先	お電話番号：　（「ＸＸＸ-XXXＸ-XXXX」）
大会基礎資料	必要不要大会基礎資料は有料です。（正会員・連携会員2,000円、非会員4,000円、送料300円）
防災への取組状況及びシンポジストに対する質問	※200字以内で御記入ください。お名前や肩書とあわせて、パネルディスカッションの中で紹介させていただく場合があります。
複数のご参加の場合、お手数ですが、１名づずお申込みをお願いします。いただきました個人情報は本学会及び関連情報のお知らせ案内等でのみ利用いたします。