トップ 学会案内 イベント 学会誌 機関誌 お問合せ
入会申込
入会申込

■地区防災計画学会入会届

地区防災計画学会会長 殿

地区防災計画学会への入会を希望し、規則第五条の規定により、入会届を提出いたします。(項目名:黄色必修
申込日 (西暦年/月/日)
氏名
ふりがな
男女       女 
会員区分 正会員   学生会員 
所属先  (役職名を含む)
専門分野 
学歴・学位(卒業校名) 
生年月日 (西暦年月日)
所属先の住所  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:
(半角英数字)

自宅  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:

(半角英数字)
郵便物の送付 所属先 自宅
連絡先メールアドレス メールアドレス:  
(半角英数字) (入会受付の返信メールは、こちらにいたします)
入会の動機 
推薦人1
推薦人2

 
※正会員の推薦者に対しましては、推薦者様の同意を得た上でご記入願います。
※推薦人がなき場合は本事務局までご相談ください。

※学生会員の推薦者は指導教官とし、指導教官の同意を得た上でご記入願います。
※学生会員による入会をご希望の方は、お手数をお掛けしますが、学生証のコピー(画像ファイル)を本学会事務局まで別途メール願います。

※上記項目、氏名から所属先までの情報は原則公開掲載いたします。

※後日、正式入会通知したさい、本エントリーをもって入会日といたします。
※2週間以上経過しても返信(入会仮登録メール)が無い場合は、恐れ入りますが、メールまたはお電話でお問合せください。