入会申込
正会員 入会申込
■地区防災計画学会 正会員 入会届
地区防災計画学会会長 殿
地区防災計画学会への入会を希望し、規則第五条の規定により、入会届を提出いたします。（
項目名:黄色必修
）
推薦人がいない場合は申請は認められません。
申込日
（西暦年/月/日）
氏名
ふりがな
男女
男
女
所属先
（役職名を含む）
専門分野
学歴・学位（卒業校名）
生年月日
（西暦年月日）
所属先の住所
郵便番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」）
住所：
電話番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
FAX番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
メールアドレス：
（半角英数字）
自宅
郵便番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」）
住所：
電話番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
FAX番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
メールアドレス：
（半角英数字）
郵便物の送付
所属先
自宅
連絡先メールアドレス
メールアドレス：
（半角英数字）
(入会受付の返信メールは、こちらにいたします)
入会の動機
推薦人
推薦人の入会年
推薦人の所属・役職
推薦人のメールアドレス
推薦人の電話連絡先
※上記
項目、氏名から所属先まで
の情報は原則公開掲載いたします。
※後日、正式入会通知したさい、
本エントリーをもって入会日といたします。
※1か月以上経過しても返信(入会仮登録メール)が無い場合は、恐れ入りますが、メールでお問合せください。
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