入会申込
連携会員 登録申込
■地区防災計画学会 連携会員 登録届
地区防災計画学会会長 殿
地区防災計画学会への登録届を提出いたします。（
項目名:黄色必修
）
申込日
（西暦年/月/日）
氏名
ふりがな
男女
男
女
所属先
（役職名を含む）
専門分野
学歴・学位（卒業校名）
生年月日
（西暦年月日）
所属先の住所
郵便番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」）
住所：
電話番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
FAX番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
メールアドレス：
（半角英数字）
自宅
郵便番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」）
住所：
電話番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
FAX番号：
（半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」）
メールアドレス：
（半角英数字）
郵便物の送付
所属先
自宅
連絡先メールアドレス
メールアドレス：
（半角英数字）
(入会（登録）受付の返信メールは、こちらにいたします)
入会の動機
（どこで本学会を知りましたか）
※上記
項目、氏名から所属先まで
の情報は原則公開掲載いたします。
※後日、正式入会（登録）通知した際、
本エントリーをもって入会（登録）日といたします。
※1か月以上経過しても返信(仮登録メール)が無い場合は、恐れ入りますが、メールでお問合せください。
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